![](/icons/ecblank.gif) | | Lejekontrakt![](/avisonline/images.nsf/S/dotted_line_3column_red.gif/$FILE/dotted_line_3column_red.gif) |
![](/icons/ecblank.gif) | | Lejer (fra lejekontrakten)![](/avisonline/images.nsf/S/dotted_line_3column_red.gif/$FILE/dotted_line_3column_red.gif) |
![](/icons/ecblank.gif) |
Lejers navn, adresse, tlf.*: |
|
![](/icons/ecblank.gif) | | Fører af bilen![](/avisonline/images.nsf/S/dotted_line_3column_red.gif/$FILE/dotted_line_3column_red.gif) |
![](/icons/ecblank.gif) |
Førers navn, adresse, tlf. og e-mail*: |
|
![](/icons/ecblank.gif) | | Oplysninger om Avis-bilen![](/avisonline/images.nsf/S/dotted_line_3column_red.gif/$FILE/dotted_line_3column_red.gif) |
![](/icons/ecblank.gif) | | Hvor og hvornår skete uheldet![](/avisonline/images.nsf/S/dotted_line_3column_red.gif/$FILE/dotted_line_3column_red.gif) |
![](/icons/ecblank.gif) |
Hvor fandt uheldet sted (f.eks. vejnavn, bynavn, land)*? |
|
![](/icons/ecblank.gif) |
Hvornår fandt uheldet sted (dato og klokkeslæt)*? |
|
![](/icons/ecblank.gif) | | Hvordan skete skaden![](/avisonline/images.nsf/S/dotted_line_3column_red.gif/$FILE/dotted_line_3column_red.gif) |
![](/icons/ecblank.gif) |
Beskrivelse af uheldet*: |
|
![](/icons/ecblank.gif) | | Politianmeldelse![](/avisonline/images.nsf/S/dotted_line_3column_red.gif/$FILE/dotted_line_3column_red.gif) |
![](/icons/ecblank.gif) |
Er uheldet anmeldt til politiet?* |
|
![](/icons/ecblank.gif) | | Vidner![](/avisonline/images.nsf/S/dotted_line_3column_red.gif/$FILE/dotted_line_3column_red.gif) |
![](/icons/ecblank.gif) |
Evt. vidner: |
|
![](/icons/ecblank.gif) | | Modparten![](/avisonline/images.nsf/S/dotted_line_3column_red.gif/$FILE/dotted_line_3column_red.gif) |
![](/icons/ecblank.gif) |
Er der en kendt modpart?* |
|
![](/icons/ecblank.gif) |
Modparts navn, adresse,
forsikringsselskab og policenr.: |
|
![](/icons/ecblank.gif) | | Hvilke skader har Avis-bilen?![](/avisonline/images.nsf/S/dotted_line_3column_red.gif/$FILE/dotted_line_3column_red.gif) |
![](/icons/ecblank.gif) |
Avis-bilens front: |
|
![](/icons/ecblank.gif) |
Avis-bilens højre side: |
|
![](/icons/ecblank.gif) |
Avis-bilens venstre side: |
|
![](/icons/ecblank.gif) |
Avis-bilens bagparti: |
|
![](/icons/ecblank.gif) |
Øvrige skader på Avis-bilen: |
|
![](/icons/ecblank.gif) |
Bemærkninger til skader på Avis-bilen: |
|
![](/icons/ecblank.gif) | | Personskade![](/avisonline/images.nsf/S/dotted_line_3column_red.gif/$FILE/dotted_line_3column_red.gif) |
![](/icons/ecblank.gif) |
Hvem er kommet til skade? |
|
![](/icons/ecblank.gif) |
Hvori består tilskadekomsten? |
|
![](/icons/ecblank.gif) | | Oplysninger om tilskadekomne![](/avisonline/images.nsf/S/dotted_line_3column_red.gif/$FILE/dotted_line_3column_red.gif) |
![](/icons/ecblank.gif) |
Tilskadekomnes navne, adresser og alder: |
|
![](/icons/ecblank.gif) | | Den skyldige![](/avisonline/images.nsf/S/dotted_line_3column_red.gif/$FILE/dotted_line_3column_red.gif) |
![](/icons/ecblank.gif) |
Hvem er efter din mening skyld i uheldet og hvorfor? |
|
![](/icons/ecblank.gif) | | Andre oplysninger![](/avisonline/images.nsf/S/dotted_line_3column_red.gif/$FILE/dotted_line_3column_red.gif) |
![](/icons/ecblank.gif) |
Har du andre oplysninger til anmeldelsen: |
|
|
|