Avis skadesanmeldelse



Vær venligst opmærksom på, at der kun kan anmeldes skader på danske Avis biler.

Udfyld så mange felter som muligt. Felter markeret med * skal udfyldes.


 Lejekontrakt
 Lejer (fra lejekontrakten)
 Fører af bilen
 Oplysninger om Avis-bilen
 Hvor og hvornår skete uheldet
 Hvordan skete skaden
 Politianmeldelse
 Vidner
 Modparten
 Hvilke skader har Avis-bilen?
 Personskade
 Oplysninger om tilskadekomne
 Den skyldige
 Andre oplysninger

Lejekontrakt

Lejekontraktnummer*:
 Til toppen

Lejer (fra lejekontrakten)

Lejers navn, adresse, tlf.*:
Lejers e-mail-adresse:
 Til toppen

Fører af bilen

Førers navn, adresse, tlf. og e-mail*:
 Til toppen

Oplysninger om Avis-bilen

Nummerplade og bilmærke*:
 Til toppen

Hvor og hvornår skete uheldet

Hvor fandt uheldet sted (f.eks. vejnavn, bynavn, land)*?
Hvornår fandt uheldet sted (dato og klokkeslæt)*?
 Til toppen

Hvordan skete skaden

Beskrivelse af uheldet*:
 Til toppen

Politianmeldelse

Er uheldet anmeldt til politiet?*
Ja Nej
Hvis ja, hvilken politistation?
 Til toppen

Vidner

Evt. vidner:
 Til toppen

Modparten

Er der en kendt modpart?*
Ja Nej
Hvis ja, nummerplade:
Modparts navn, adresse,
forsikringsselskab og policenr.:
 Til toppen

Hvilke skader har Avis-bilen?

Avis-bilens front:
Frontkofanger
Nummerplade
Fronthjelm
Højre forlygte
Venstre forlygte
Forrude
Frontparti totalt
Avis-bilens højre side:
Spejl
Forskærm
Forhjul
Fordør
Siderude
Bagdør
Panel
Bagskærm
Avis-bilens venstre side:
Spejl
Forskærm
Forhjul
Fordør
Siderude
Bagdør
Panel
Bagskærm
Avis-bilens bagparti:
Bagkofanger
Trækkrog
Nummerplade
Bagpanel
Bagklap
Bagrude
Bagparti totalt
Øvrige skader på Avis-bilen:
Tag
Tilbehør
Mekaniske dele
Overalt
Undervogn
Bemærkninger til skader på Avis-bilen:
 Til toppen

Personskade

Hvem er kommet til skade?
Avis-bilens fører
Passager i Avis-bilen
Fører af modpartens bil
Passager i modpartens bil
Cyklist
Fodgænger
Andre
Hvori består tilskadekomsten?
 Til toppen

Oplysninger om tilskadekomne

Tilskadekomnes navne, adresser og alder:
 Til toppen

Den skyldige

Hvem er efter din mening skyld i uheldet og hvorfor?
 Til toppen

Andre oplysninger

Har du andre oplysninger til anmeldelsen:
 Til toppen

BEMÆRK Registrer venligst kun din skade en gang – du vil ikke modtage en
bekræftelse, men skaden er registreret.