 | | Lejekontrakt |
| | Lejer (fra lejekontrakten) |
|
| Lejers navn, adresse, tlf.*: |
|
| | Fører af bilen |
|
| Førers navn, adresse, tlf. og e-mail*: |
|
| | Oplysninger om Avis-bilen |
| | Hvor og hvornår skete uheldet |
|
| Hvor fandt uheldet sted (f.eks. vejnavn, bynavn, land)*? |
|
|
| Hvornår fandt uheldet sted (dato og klokkeslæt)*? |
|
| | Hvordan skete skaden |
|
| Beskrivelse af uheldet*: |
|
| | Politianmeldelse |
|
| Er uheldet anmeldt til politiet?* |
|
| | Vidner |
|
| Evt. vidner: |
|
| | Modparten |
|
| Er der en kendt modpart?* |
|
|
Modparts navn, adresse,
forsikringsselskab og policenr.: |
|
| | Hvilke skader har Avis-bilen? |
|
| Avis-bilens front: |
|
|
| Avis-bilens højre side: |
|
|
| Avis-bilens venstre side: |
|
|
| Avis-bilens bagparti: |
|
|
| Øvrige skader på Avis-bilen: |
|
|
| Bemærkninger til skader på Avis-bilen: |
|
| | Personskade |
|
| Hvem er kommet til skade? |
|
|
| Hvori består tilskadekomsten? |
|
| | Oplysninger om tilskadekomne |
|
| Tilskadekomnes navne, adresser og alder: |
|
| | Den skyldige |
|
| Hvem er efter din mening skyld i uheldet og hvorfor? |
|
| | Andre oplysninger |
|
| Har du andre oplysninger til anmeldelsen: |
|
|
|