 | | Lejekontrakt |
 | | Lejer (fra lejekontrakten) |
 |
Lejers navn, adresse, tlf.*: |
|
 | | Fører af bilen |
 |
Førers navn, adresse, tlf. og e-mail*: |
|
 | | Oplysninger om Avis-bilen |
 | | Hvor og hvornår skete uheldet |
 |
Hvor fandt uheldet sted (f.eks. vejnavn, bynavn, land)*? |
|
 |
Hvornår fandt uheldet sted (dato og klokkeslæt)*? |
|
 | | Hvordan skete skaden |
 |
Beskrivelse af uheldet*: |
|
 | | Politianmeldelse |
 |
Er uheldet anmeldt til politiet?* |
|
 | | Vidner |
 |
Evt. vidner: |
|
 | | Modparten |
 |
Er der en kendt modpart?* |
|
 |
Modparts navn, adresse,
forsikringsselskab og policenr.: |
|
 | | Hvilke skader har Avis-bilen? |
 |
Avis-bilens front: |
|
 |
Avis-bilens højre side: |
|
 |
Avis-bilens venstre side: |
|
 |
Avis-bilens bagparti: |
|
 |
Øvrige skader på Avis-bilen: |
|
 |
Bemærkninger til skader på Avis-bilen: |
|
 | | Personskade |
 |
Hvem er kommet til skade? |
|
 |
Hvori består tilskadekomsten? |
|
 | | Oplysninger om tilskadekomne |
 |
Tilskadekomnes navne, adresser og alder: |
|
 | | Den skyldige |
 |
Hvem er efter din mening skyld i uheldet og hvorfor? |
|
 | | Andre oplysninger |
 |
Har du andre oplysninger til anmeldelsen: |
|
|
|